takya.ru страница 1страница 2страница 3
скачать файл

На правах рукописи


Садовская Юлия Евгеньевна

Нарушение сенсорной обработки и диспраксии

у детей дошкольного возраста
14.01.08 – педиатрия

14.01.11 – нервные болезни


Диссертация

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2011 г

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете
Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Блохин Борис Моисеевич

Доктор медицинских наук, профессор Заваденко Николай Николаевич
Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Белоусова Елена Дмитриевна

Доктор медицинских наук, профессор Зыков Валерий Петрович

Доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович


Ведущая организация:

Защита диссертации состоится « » 2011 г. в час на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 в ФГУ Федеральном научно-клиничемсНКЦ ДГОИ (Москва, 119751 Ленинский проспект,117, корп. 2)


С диссертацией можно ознкомиться в библиотеке

Актуальность проблемы. Обработка сенсорной информации – способ и процесс обнаружения, передачи, распознавания и анализа ощущений в ЦНС, а также интеграции, объединяющей конечную обработку сенсорных стимулов и их осознание.

Нарушения сенсорной обработки лежат в основе многих проблем развития речи, движений, обучения, поведения. Распространенность нарушений сенсорной обработки в детской популяции по данным разных авторов варьирует от 5 до 30% (McIntosh D. et al, 1999; Ahn et al., 2004; Miller L. and Fuller D., 2006; Ben-Sasson et al., 2009) и достигает еще более высокой частоты при нарушениях нервно-психического развития у детей (Baranek G. et al, 2006; Leekam et al., 2007; Tomchek S., Dunn W., 2007; Baker A. et al, 2008).

Термином «нарушение сенсорной обработки»/ «дисфункция сенсорной интеграции» обозначается комплексное церебральное расстройство; дети, с ним неправильно интерпретируют повседневную сенсорную информацию, в том числе тактильную, слуховую, зрительную, обонятельную, вкусовую и двигательную, что в свою очередь приводит к проблемам поведения, обучения, развития речи, координации. Нарушения той части обработки сенсорной информации, которая связана с ее интеграцией, называют дисфункцией сенсорной интеграции. Внутри дисфункции сенсорной интеграции выделяют нарушение сенсорной модуляции и сенсорно-связанные двигательные нарушения (Bundy А., Lane S., Murray E., 2006).

Изучение и систематизация расстройств сенсорной деятельности у детей сопряжены со значительными трудностями. Они вызваны широким клиническим спектром сенсорных дисфункций, отсутствием единых подходов к их диагностике, различиями в способах оценки эффективности лечения и малой осведомленностью врачей-педиатров. Отсюда вытекает низкая выявляемость этих нарушений на ранних этапах развития ребенка. В связи с этим становится понятным, почему ряд расстройств сенсорной деятельности в детском возрасте еще не занял определенного положения в систематике патологических состояний и неоднозначно трактуется разными исследователями. В МКБ-10 диагноз дисфункции сенсорной интеграции отсутствует [ ]. В настоящее время рассматривается вопрос о признании дисфункции сенсорной интеграции как отдельной диагностической категории в новой версии DSM V - “Diagnostic and Statistics Manual of Mental disorders 5th ed.” (First M.,2005).



В отечественной литературе уделяется недостаточное внимание изучению, диагностике, коррекции сенсорных составляющих развития. В клиническом аспекте нарушения сенсорной обработки до сравнительно недавнего времени в педиатрии и неврологии не изучались. На современном этапе уже возможно не только рассмотреть вопрос о влиянии сенсорных систем на другие в свете современных физиологических представлений, но и поставить в центр внимания именно медицинский, клинический аспект этой проблемы.

Целью настоящего исследования явилось изучение частоты, факторов патогенеза и клинических особенностей дисфункции сенсорной обработки у детей с нарушениями нервно-психического развития для обоснования тактики диагностики и дифференцированной терапии в дошкольном возрасте.

Задачи исследования.

  1. Систематизировать сенсорные расстройства у детей младшего и дошкольного возраста и стандартизировать параметры сенсорного развития у детей дошкольного возраста при применении методики Сенсорного профиля (Dunn W., 1999) в социокультурных условиях России.

  2. Определить частоту встречаемости и факторы риска первичных нарушений сенсорной обработки у детей дошкольного возраста.

  3. Уточнить характер клиничеких проявлений первичных нарушений сенсорной обработки и особенности раннего развития у этих пациентов.

  4. Выделить клинические особенности сенсорных нарушений у детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности, аутизмом, туберозным склерозом, эпилепсией, синдромом Вильямса, детскими церебральными параличами.

  5. Разработать показания для проведения комплексного обследования детей с прицельной оценкой сенсорного функционирования и определить наиболее информативные критерии диагностики в амбулаторных условиях.

  6. Разработать комплексную модель помощи детям с нарушениями сенсорного развития и провести анализ эффективности дифференцированной терапии.

Научная новизна исследования:

  1. Разработан алгоритм клинического обследования детей при подозрении на нарушения сенсорной обработки с помощью нового диагностического комплекса.

  2. Изучены возрастные особенности формирования сенсорных функций у здоровых мальчиков и девочек дошкольного возраста, проведено сравнение между детьми с проблемами в нервно-психическом развитии и здоровыми сверстниками.

  3. Впервые в России получены эпидемиологические данные о частоте встречаемости нарушений сенсорной обработки в популяции детей дошкольного возраста.

  4. Установлено, что при оценке механизмов патогенеза нарушений развития нервной системы необходимо учитывать возможность первичного расстройства обработки сенсорной информации.

  5. Раскрыта гетерогенность клинических проявлений дисфункции сенсорной интеграции при синдроме дефицита внимания/гиперактивности, аутизме, эпилепсии, туберозном склерозе, синдроме Вильямса, детских церебральных параличах.

  6. Предложен новый подход к клинической систематизации нарушений сенсорной обработки у детей и классификация синдрома сенсорной защиты.

Практическая значимость.

  1. Разработаны показания для проведения оценки нарушений сенсорной обработки в детском возрасте в условиях педиатрического амбулаторного звена, критерии диагностики и алгоритм клинического обследования пациентов при подозрении на дисфункцию сенсорной интеграции.

  2. Выделены клинические неврологические маркеры нарушений сенсорной обработки у детей дошкольного возраста и определены группы риска по развитию нарушений сенсорной модуляции в первые годы жизни ребенка.

  3. Разработана карта динамического наблюдения пациентов с глобальными задержками развития для реабилитационных центров и карта динамического наблюдения пациентов с нарушениями нервно-психического развития, включая эмоционально-волевые расстройства.

  4. Модифицированы диагностические приемы для выявления нарушений сенсорной обработки у детей дошкольного возраста с проблемами нервно-психического развития и разработан комплексный метод выявления диспраксии развития.

  5. Создан метод скрининговой диагностики дисфункции сенсорной интеграции у детей дошкольного возраста, удобный для использования в амбулаторной диагностике.

  6. Разработана классификация и критерии оценки степеней тяжести сенсорной защиты, которые обеспечивают более четкое и своевременное лечение выявленных нарушений.

  7. Доказана эффективность влияния сенсорно-ориентированных техник на параметры психомоторного, коммуникативного развития и адаптивного поведения у детей с различными нарушениями.

Реализация результатов исследования (внедрение). Разработанная программа комплексной диагностики нарушений сенсорной обработки используется в детских поликлиниках, консультативных, диагностических и реабилитационных центрах г. Москвы.

Результаты исследования включены в лекции и практические занятия со студентами, врачами, медицинскими сестрами, психологами, логопедами, в курсы повышения квалификации на базе РБОО Центра Лечебной педагогики, ФГБУ ПКД УДПРФ.



Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 5-ом международном симпозиуме «От генов к познанию и комплексному поведению», Балтимор (1998), 9-ой ежегодной научной конференции «Поведенческие фенотипы», Оксфорд (2001), Конгрессе «Душевное здоровье – детям ХХI века», Москва (2003), 1-ом Международном Конгрессе «Проблемы комплексной реабилитации детей, страдающих церебральным параличом», Москва (2006), научно-практической конференции «Заболевания неврологического профиля у детей» ФГУ Учебно-научного медицинского центра Управление делами Президента РФ, Москва (2008), научно-практической конференции Минздравсоцразвития РФ, Главного Медицинского Управления, Управления делами Президента РФ ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии им. Академика В.И.Кулакова» «Перинатальная патология у детей, связанная с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом во время беременности и родов», Москва (2010).

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры поликлинической и неотложной педиатрии, скорой медицинской помощи педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.



Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, из них 11 в изданиях, рекомендуемых ВАК; 2 новые медицинские технологии. Поданы 2 заявки на патент.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 330 страницах машинописного текста, иллюстрирована 71 таблицами, 32 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя (цитировано 30 работ на русском языке и 242 зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основу настоящей работы составили материалы наблюдения и ведения (с 1994 по 20010 г.г.) детей с различной нервно-психической патологией с динамическим неврологическим обследованием и комплексной абилитацией, проводимых в Региональной Благотворительной общественной организации «Центр лечебной педагогики» (ЦЛП) (президент Битова А.Л.) и ФГБУ ПКД УДПРФ (ПКД) (главный врач, к.м.н. Троицкая Н.Б.).

Группу исследования составили 675 детей с нарушением сенсорной обработки в возрасте от 1,5 до 6 лет (средний возраст – 3,9±1,24 лет). Они были выделены из проконсультированной и обследованной популяции в 14 700 детей дошкольного возраста (из них – 10 200 в рамках общей диспансеризации, и 4 500 - с нервно-психическими нарушениями развития). В группе исследования мальчиков было 62%, девочек - 38%. Контрольная группа составила 144 практически здоровых ребенка, отобранных по итогам ежегодного диспансерного обследования. Группа контроля была уравновешена по отношению к группе исследования по медико-социальным признакам, таким как пол, возраст, место жительства и наблюдение в одном лечебно-профилактическом учреждении.

На основе обширного клинического опыта, профилактических осмотров в рамках диспансеризации, проведения абилитационных мероприятий у детей с нарушениями нервно-психического развития, наблюдения в катамнезе, а также руководствуясь теорией функциональных систем Анохина П. (1968), теорией сенсорной интеграции Ayres J. (1979) и концептуальной теорией нейросенсорной модуляции (Roley S. et al, 2001), была разработана систематизация сенсорных расстройств у детей, где отражен качественный полиморфизм клинических форм. Систематизация представлена в табл. 1.

Таблица 1. Систематизация сенсорных расстройств у детей дошкольного возраста



1. Первичные формы нарушений сенсорной обработки (отсутствуют нарушения слуха и зрения, и нет других причин нервно-психических нарушений).

1.1. Нарушение сенсорной модуляции (проблемы в церебральной регуляции интенсивности и природы ответов на сенсорные входящие сигналы (Interdisciplinary Council on Developmental&Learning Disorders, 2005). Нарушение сенсорной модуляции отражает дисбаланс между центральной и периферической нервной системой (Zwaigenbaum L., 2007), может проявляться невнимательностью, импульсивностью, повышенным уровнем активности, дезорганизацией, тревогой и плохой саморегуляцией (Ayres J., 1972; Cohn E.et al, 1999). Нарушения сенсорной модуляции разделяются на следующие варианты:

1.1.1 сенсорная защита (тактильная, слуховая, зрительная, оральная, обонятельная, двигательная, гравитационная)

1. 1.2. сенсорный поиск

1.1.3. гравитационная неустойчивость

1.1.4. отвращающий ответ на движение



1. 2. Сенсорно-связанные моторные нарушения

1.2.1. Диспраксия развития

1.2.2. Нарушения зрительного контроля и позы

1.3. Дисфункция сенсорной интеграции (сочетание нарушений сенсорной модуляции и сенсорно-связанных моторных нарушений)



2. Симптоматические формы нарушений сенсорной обработки - варианты нарушений сенсорной модуляции, двигательных сенсорно-связанных моторных нарушений, дисфункции сенсорной интеграции, возникающих при других заболеваниях и состояниях с извесной неврологической этиологией или как первичное/вторичное нарушение при комплексных нейроповеденческих расстройствах генетического или метаболического происхождения: ДЦП, аутизм, СДВГ, задержка психического развития, эпилепсия, синдром Туретта, синдром фрагильной Х-хромосомы, синдром Дауна и другие.

3. Специфические сенсорные дефициты анализаторов (слабовидящие, слабослышащие)

4. Сенсорные расстройства органического генеза (сенсорные нейропатии, новообразования и другие)

В дальнейшем все выявленные нарушения сенсорной обработки у детей классифицировались в соответствии с предложенной систематизацией.

Сенсорная защита диагностировалась в соответствие со следующими клиническими критериями (May-Benson T.,2006): жесткие негативные ответы на сенсорный стимул, который обычно не отвергается другими людьми; ответы могут быть эмоциональными или поведенческими; может выявляться гиперсенситивность к любым ощущениям, но чаще к тактильным и слуховым стимулам; проблемы усиливаются от действия стресса, могут флюктуировать во времени и быть ситуационно-зависимыми.

Диагноз диспраксии развития устанавливался в соответствии со следующими критериями DSM-IV (Diagnostic and Statistics Manual of Mental disorders 4th ed., 1994): отчетливая недостаточность в развитии моторной координации, которая существенным образом влияет на школьную успеваемость или повседневные жизненные активности; проблемы координации не являются результатом другого заболевания (например, детского церебрального паралича или мышечной дистрофии); не является первазивным нарушением развития; при задержке психического развития моторные трудности не являются более значительными, чем обычно у детей с данным расстройством. К симптомам диспраксии развития у детей дошкольного возраста относят (Dyspraxia & Apraxia WellPage, 2008): неспособность собрать целое из частей; неспособность выполнить целенаправленное действие; неспособность выполнить точное движение; речевые трудности; плохая координация; плохая координация идеаторных и моторных заданий.



Основными исследовательскими методами в данной работе были методы клинические и статистические, а также стандартизированные тесты и шкалы оценки нарушений сенсорной обработки. В работе были использованы:

  1. Клинико-генеалогический анализ с составлением родословных пациента на основании расспроса родителей детей.

  2. Анкетный метод, который включал оценку акушерско-гинекологического анамнеза матери, течения беременности и пре- и перинатального периода. Для получения дополнительной информации использовались выписки из медицинской документации обследуемых детей и их матерей; педагогические характеристики при посещении детей детских садов, групп развития, классов подготовки к школе. У пациентов с СДВГ анкета предусматривала оценку характерного поведения, внимания дома и вне дома. У пациентов с эпилепсией анкета включала данные по характеристике течения эпилепсии: возраст дебюта приступов, их характер и частоту, реакцию на назначение противосудорожной терапии с использованием специальных дневников приступов, которые заполнялись родителями пациентов.

  3. Опрос родителей по сенсо-моторному развитию детей дошкольного возраста (DeGangi G., Balzer-Martin L., 2000).

  4. Оценка неврологического статуса с характеристикой динамики формирования сенсомоторных навыков.

  5. Эволюционно-неврологический метод изучения становления локомоторных функций у детей в течение первого года жизни и их дальнейшего развития в сопоставлении с сенсорными функциями.

  6. Оценка Сенсорного профиля, краткая версия [Short Sensory Profile – SSP (Dunn W.,1999)] для диагностики нарушений сенсорной модуляции. Содержит 38 вопросов по 7 разделам. Полученные результаты оценивались в баллах как «типичное выполнение» (155-190), «возможное различие» (142-154), «отчетливое различие» (38-141). Наличие синдрома сенсорной защиты подтверждалось при наличии хотя бы одного показателя, соответствующего отчетливым или возможным сенсорным различиям выполнения.

  7. Скрининг-тесты, специальные диагностические методы включали комплексный тест на диспраксию развития с возраста 5-6 лет (Садовская Ю.Е. и др., 2010), сокращенный скрининг моторной дискоординации (Gillberg C. et al., 1983) и тесты на исследование крупной моторики и связанные функции нервно-психического развития (Levine M., 1996).

  8. Cкрининг-диагностика дисфункции сенсорной интеграции у детей дошкольного возраста (Садовская Ю.Е. и др., 2010), ключевые клинические вопросы (Anzalone M., 2005).

  9. 5-ти уровневая шкала текущего уровня адаптивности [(Present Adaptive Level - РАL (Kobayashi R, Murata T, 2003)] для оценки степени нарушения адаптации.

  10. Оценка уровня сенсорной интеграции с применением системы 4 уровней (Ayres J., 1989).

  11. Нейропсихологическое обследование, ориентированное на возрастные особенности созревания высших психических функций.

  12. Метод следящей диагностики - наблюдение за поведением ребенка (в специально-организованной среде и в естественной обстановке).

  13. Cпециализированные стандартизированные инструменты: для определения выраженности аутизма применялась шкала оценки детского аутизма [Childhood Autism Rating Scale – CARS (Schopler E. et al.,1988)]. В соответствии с этой шкалой тяжесть аутизма определялась в баллах. Итоговая оценка в диапазоне от 15 до 29 баллов соответствует отсутствию аутизма,  легкий/умеренно выраженный аутизм соответствует 30-36 баллам, тяжелый - 37-60 баллам. В диапазоне тяжелого аутизма в ряде случаев дополнительно выделяют крайне тяжелый аутизм - 42 -60 баллов.

  14. Для определения выраженности двигательного дефицита использовалась шкала функциональных навыков крупной моторики [Gross Motor Functional Classification System - GMFCS-E&R, 2007] 5 уровней: I уровень – пациенты ходят самостоятельно; ограничения в более сложных навыках крупной моторики; П - ходят без вспомогательных приспособлений; ограничения ходьбы вне дома, а также при беге или подьеме по лестнице; Ш - ходят с помощью специальных приспособлений для ходьбы; ограничения ходьбы вне дома; IV - самопередвижение ограничено – стоят с поддержкой; перемещаются вне дома в коляске с мотором; V - самостоятельное перемещение резко ограничено – не стоят/ходят с поддержкой, полностью зависимы от помощи окружающих).

  15. Для определения степени дефицита использования рук/кистей до и после лечения применялась шкала мануальной компетентности [The manual Ability Classification System - МАСS, 2005] 5 уровней: I - манипулирует обьектами легко и успешно; П - манипулирует обьектами с некоторым понижением качества и/или скорости при достижении результата, Ш - манипулирует обьектами с трудом; нуждается в помощи и/или модификации активности, IV - манипулирует обьектами в ограниченном выборе, но легко справляется с обьектами в адаптированных ситуациях, V - не манипулирует обьектами и имеет значительные ограничения для выполнения даже простых операций.

  16. Для измерения эффективности лечения использовалась - шкала достижения цели [Goal Attainment Scaling - GAS, Kiresuk Т. et al, 1994] с ранжированием результата: (0) ожидаемое выполнение соответствует, (-1) - ниже ожидаемого уровня после, (-2) - много ниже ожидаемого уровня после лечения, (+1) - выше ожидаемого уровня после лечения, (+2) - много выше ожидаемого уровня после лечения. Родители ранжируют цель по приоритетам и степени тяжести.

  17. Также использовались шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression - CGI), позволяющая количественно оценить терапевтическую эффективность лечения по данным о тяжести состояния (CGI-S) и его динамике (CGI-I).

  18. Рейтинговая шкала оценки поведения симптомов СДВГ (SNAP-ADHD rating scale (SNAP IV) (Swanson М. et al., 1983).

С целью уточнения характера функциональных и органических изменений нервной системы использовались следующие методы исследования:

  • Магнитно-резонансная томография головного мозга выполнялась на аппарате SOMATOM CR (Siemens, Германия)

  • Электроэнцефалографическое исследование проводилось на 16 канальном аппарате «Medelec», с наложением электродов по международной системе 10/20 Юнга

  • Электронейромиографическое исследование проводилось на аппарате «Medelec» с наложением электродов по международной системе.
скачать файл


следующая страница >>
Смотрите также:
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2011 г
662.22kb.
Диссертация на соискание ученой степени доктора филологических наук Научный консультант Фролов Николай Константинович, доктор филологических наук, профессор
3343.54kb.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата философских наук Специальность: 09. 00. 03
1969.57kb.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата философских наук Специальность
1500.18kb.
На правах рукописи
414.47kb.
Этнокастовые общности в контексте формирования и функционирования
881.58kb.
Проблемы развития и роль в системе самодержавной монархии
662.65kb.
Диссертация на соискание ученой степени Кандидата богословия Сергиев Посад 2000 г
3149.47kb.
Научные специальности
38.55kb.
Диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук
369.56kb.
Вещественный, комплексный и функциональный анализ
144.93kb.
С. И. Субботина «Н. А. Клюев: поэзия 1905-1908 гг и проза 1919-1923 гг. Вопросы источниковедения и атрибуции», представленной на соискание ученой степени кандидата филологических наук специальности: 10. 01
34.8kb.