takya.ru страница 1
скачать файл


Г

ОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет



им. И.М. Сеченова

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Профессор А.М. Шулутко, профессор В.И. Семиков, доц. В.Г. Агаджанов,

асс. Е.Г. Гандыбина, асс. С.Е. Грязнов, асс. А.Р. Паталова, асс. А.В. Горбачева.
Заболевания молочной железы

______________________________________________

Методическое пособие для работы студентов 4 курса лечебного факультета


\по дисциплине «факультетская хирургия» в клинике и в центре практических навыков


МОСКВА – 2010

Настоящее методическое пособие содержит основные сведения по методам обследования и заболеваниям молочной железы. В нем также представлены имеющиеся в центре практических навыков муляжи, имитирующие различные заболевания молочной железы. Методическое пособие является практическим руководством для отработки практических навыков по модулю «Заболевания молочной железы» в клинике на практических занятиях с больными и в центре практических навыков на муляжах, иллюстрирующих различные заболевания молочной железы. На изучение модуля «Заболевания молочной железы» в клинике отводится 1 занятие – 6 часов (2 часа лекция и 4 часа практическое занятие), в центре практических навыков – 2 часа. В течение цикла каждая группа студентов выезжает в центр практических навыков 1 раз вместе с преподавателем (ассистент, доцент).



Цель: формирование умения поставить диагноз заболевания молочной железы в его типичном течении.

Задачи:

  1. Научиться правильно интерпретировать жалобы и целенаправленно собирать анамнез у больной с предполагаемым заболеванием молочной железы (в клинике на практических занятиях).

  2. Освоить на муляжах методику осмотра и пальпации молочной железы (в центре практических навыков).

  3. Научиться правильно интерпретировать данные осмотра и пальпации молочной железы (в центре практических навыков).

  4. Научиться составлять план обследования при предполагаемом заболевании молочной железы, ставить показания к дополнительным инструментальным методам обследования молочной железы и правильно интерпретировать результаты исследований (в клинике на практических занятиях и в центре практических навыков).



Рабочая программа по модулю “Заболевания молочной железы”

Анатомия, физиология и морфологическое строение молочной железы. Кровоснабжение и пути лимфооттока. Клиническая классификация заболеваний молочной железы. Методы обследования больных с заболеваниями молочной железы, их возможности и информативность в диагностическом процессе. Расспрос пациентки с учетом гинекологического статуса. Физикальные методы исследования: методика осмотра и пальпации, методика самообследования молочных желез. Специальные методы исследования и показания к их применению: маммография, дуктография, УЗИ молочных желез, МРТ, пункционная биопсия, цитологическое исследование, срочное и плановое гистологическое исследования. Алгоритм обследования пациентки с заболеванием молочных желез.



Модульные единицы:

  1. Доброкачественные заболевания молочной железы

Пороки развития: амастия, мономастия, полимастия, микромастия, макромастия, мастоптоз. Повреждения молочных желез: ушиб, трещины сосков. Лактостаз: этиология, варианты развития, клиническая картина, лечение и профилактика. Воспалительные заболевания: неспецифические (острый и хронический мастит) и специфические (туберкулез, сифилис, актиномикоз). Острый мастит: этиология и патогенез. Классификация мастита: по патологоанатомической картине (серозный, инфильтративный, абсцедирующий, гангренозный мастит), по локализации (подкожный, субареолярный, интрамаммарный, ретромаммарный). Диагностика и методы лечения мастита. Оперативное лечение гнойного мастита, методы вскрытия гнойника в зависимости от локализации.

Дисгормональные дисплазии молочных желез. Мастопатия. Классификация мастопатии. Узловая и диффузная мастопатия. Частота мастопатии с учетом возрастных критериев, этиология и патогенез, характер и локализация морфологических изменений в ткани молочной железы. Стадии по степени выраженности атипии. Галактоцеле. Клиническая картина дисгормональных дисплазий, диагностика и дифференциальная диагностика. Методы консервативного лечении. Показания к оперативному лечению. Секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием.

Гинекомастия как дисгормональное заболевание грудной железы у мужчин. Этиология. Связь с заболеваниями надпочечников, яичек, гипофиза, печени, приемом лекарственных препаратов. Ложная и истинная гинекомастия. Морфология, диагностика, клиническая картина, лечение. Показания к операции.

Доброкачественные опухоли молочной железы: фиброаденома, листовидная опухоль, внутрипротоковая папиллома (кровоточащая молочная железа). Распространенность с учетом возраста. Этиология и патологоанатомическая картина. Диагностика и дифференциальная диагностика. Методы оперативного лечения.



  1. Рак молочной железы.

Распространенность рака молочной железы с учетом возраста и места жительства. Этиология, связь с дисгормональными заболеваниями молочных желез. Факторы риска рака молочной железы. Классификация рака молочной железы по системе TNM и клинические стадии. Клиническая картина и классические симптомы (умбиликации и лимонной корки, Кенига, Пайра, Прибрама). Узловая форма. Диффузные формы: отечно-инфильтративная, маститоподобный рак, рожистоподобный рак, панцирный рак, рак Педжета. Диагностика и дифференциальная диагностика с доброкачественными заболеваниями молочных желез. Принципы ранней диагностики рака молочной железы. Хирургическое лечение. Выбор объема операции. Мастэктомия по Холстеду, Пэйти, простая мастэктомия. Лечение рака молочной железы in situ. Адъювантная терапия: химиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия. Ближайшие и отдаленные результаты лечения, прогноз в зависимости от стадии заболевания. Варианты реконструктивных эстетических операций после проведения радикального и паллиативного оперативного лечения.

Рак грудной железы у мужчин. Частота развития. Этиология, диагностика, лечение и прогноз.



Краткое содержание

Анатомия.

Молочная железа (mamma) у женщин расположена на передней поверхности грудной клетки от III до VII ребра. Это сложная трубчато-альвеолярная железа (производное эпидермиса, относят к железам кожи). Железа лежит на большой грудной мышце и частично на передней зубчатой, отделена от них собственной фасцией груди. Орган легко смещается, так как связан с подлежащими тканями рыхлой клетчаткой.

Железа окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией груди, которая делится на два листка, охватывающие железу спереди и сзади, и прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку. От капсулы вглубь железы отходят перегородки, разделяющие ее на 15- 20 радиально расположенных долек, каждая из которых имеет свой выводной проток. Выводные протоки идут радиально к соску, открываясь на его верхушке.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет ветвей межреберных артерий, ветвей внутренней грудной артерии, исходящей из подключичной артерии, а также за счет ветвей наружной грудной артерии, исходящей из подкрыльцовой артерии.

Венозные сосуды идут параллельно артериальным и выходят в подмышечную и подключичную вены, а также во внутреннюю грудную и верхнюю полую вены.

Иннервация молочной железы: ветви межреберных (второго – пятого) и надключичных нервов.

Лимфатическая система молочной железы хорошо развита и тесно связана с соседними лимфатическими бассейнами. Лимфа от наружных квадрантов молочной железы оттекает к группе подмышечных лимфоузлов, от внутренних квадрантов лимфоотток происходит в парастернальные лимфатические узлы.

Помимо этих направлений лимфа от молочной железы может оттекать по дополнительным путям:

1) интерпекторальному, огибающему наружный край большой грудной мышцы и впадающему в лимфатические узлы (Роттера), лежащие между большой и малой грудными мышцами, и дальше в подключичные лимфоузлы.

2) транспекторальному, направляющемуся сквозь обе грудные мышцы непосредственно в подключичные лимфатические узлы.

3) в медиальном направлении в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны

4) в лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки подложечной области, а оттуда в лимфатические сосуды связок печени.



Методы исследования молочной железы:

Клиническая диагностика включает в себя сбор анамнеза, анализ симптомов, осмотр и пальпацию молочных желез и зон лимфатического оттока.



Анамнез.

Из анамнеза можно получить важные данные. Самыми существенными будут те изменения, которые заставили пациентку обратиться к врачу.

Примерный перечень вопросов задаваемых пациентке:

- Беспокоила ли ранее боль в молочных железах?

- Не было ли травм, трещин сосков, мастита и других заболеваний молочных желез?

- Не изменился ли внешний вид сосков?

- Нет ли выделений из сосков?

- Замечали ли вы сами образования в молочных железах?

- Не было ли у родственников заболеваний молочных желез?

Интерес также будут представлять следующие данные:

возраст наступления менархе и менопаузы, возраст во время первой доношенной беременности, применение противозачаточных средств и заместительной гормональной терапии, результаты предшествующих обследований молочных желез.

Осмотр.

Осмотр обязательно проводить при хорошем освещении. Пациентка раздета по пояс, стоит или сидит лицом к врачу, руки опущены. (При самообследовании пациентка стоит перед зеркалом).

Врач обращает внимание на следующее:

- асимметрия молочных желез или видимые образования

- изменение цвета кожи

- состояние сосков:

втяжение или изъязвление

расположение на разном уровне

выделения из сосков (кровянистые, серозные, гнойные)

- втяжение (умбиликация) кожи

- бугристость (зернистость) молочных желез

- симптом «лимонной корки»

- расширенная венозная сеть (одностороннее расширение венозной сети характерно для рака молочной железы).

Далее пациентку просят изменить положение рук - сначала поднять руки над головой (в этом положении более заметны втяжение кожи и асимметрия сосков), затем переместить руки на бедра (для расслабления грудных мышц), сжать руками бедра (сокращаются большие грудные мышцы, легче оценить связь объемного образования с мышцами).

Симптом умбиликации - незначительное углубление или западение поверхности молочной железы (признак развивающейся инфильтративной карциномы).

Симптом «лимонной корочки» - описание измененного участка кожи молочной железы, покрывающей злокачественное инфильтративное образование.



Пальпация:

Пальпацию следует проводить стоя и лежа на спине. Можно рекомендовать проводить последовательную пальпацию органа (квадрант за квадрантом), затем пальпацию регионарных лимфатических узлов.

При выявленном новообразовании в молочной железе нужно описать:


  1. размер (можно оценить с помощью линейки, сантиметровой ленты, пластикового циркуля)

  2. локализацию (относительно четырех квадрантов молочной железы и края ареолы)

  3. болезненность

  4. консистенция (злокачественные образования чаще каменистой плотности)

  5. форма (ровная, неровная, описывается четкость контуров)

  6. связь с окружающими тканями

  7. состояние кожи над образованием (повышение температуры, покраснение, припухлость или втяжение)

Морфологическая диагностика (пункционная биопсия, эксцизионная биопсия): необходима при подозрении на злокачественный процесс в молочной железе.

Диагностическая пункция (пункционная биопсия)

Показанием к пункции является, возникшее в ходе физикального и инструментального обследования, подозрение на злокачественный процесс или наличие жидкостного образования (кисты). Диагностическая ценность метода составляет 90-95%.

Методика пункции: Готовят стерильную иглу и шприц объемом 5-10 мл. Кожу обрабатывают антисептиком. Местную анестезию не проводят.

Объемное образование удерживают тремя пальцами свободной руки. Иглой прокалывают кожу и вводят ее в объемное образование. При проколе кисты игла проваливается. Если при потягивании за поршень в шприц поступает жидкость, то полностью удаляют и отправляют на цитологическое исследование. Если жидкости нет, то слегка подтягивая поршень, несколько раз перемещают иглу в опухоли под разными углами (или вращают иглу), стараясь взять материал из разных участков. Шприц снимают с иглы, иглу извлекают из тканей. Набирают в шприц немного воздуха, присоединяют иглу и переносят ее содержимое на два предметных стекла. Препараты отправляют в цитологическую лабораторию для окраски и микроскопирования. При непальпируемых образованиях пункцию необходимо выполнять под контролем УЗИ.

Также в цитологической лаборатории можно исследовать отделяемое из соска (наносят на предметное стекло), отпечатки на предметное стекло с поверхности язвы (при наличии изъязвлений на коже молочной железы, предварительно очистив поверхность от корочек и сгустков фибрина). Цитологический метод исследования материала, полученного различными способами, позволяет не только установить характер процесса (доброкачественный или злокачественный), но и степень дифференцировки клеток.

Гистологическое исследование проводят в тех случаях, когда цитологическое исследование не позволяет уточнить природу опухоли. У женщин биопсия заключается в выполнении секторальной резекции молочной железы (эксцизионная биопсия) со срочным гистологическим исследованием, при этом женщина обязательно должна быть предупреждена о необходимости расширения объема операции (например радикальная мастэктомия) в случае обнаружения атипичных клеток. У мужчин следует удалять всю грудную железу с целью соблюдения онкологической абластики.



Инструментальные исследования:

УЗИ молочных желез

Показания:

- беременность и лактация;

- дифференциальная диагностика кист и солидных опухолей;

- образования расположенные по краю железы (не видны при маммографии);

- при выполнении пункции объемного образования молочной железы;



Маммография – одна из основных диагностических процедур в диагностике заболеваний молочной железы, прежде всего, рака молочной железы, фиброзно-кистозной болезни и фиброаденом.

Маммограф имеет небольшие подставки, на которых следует располагать молочную железу. Сверху молочная железа придавливается специальной пластиной, после чего выполняется снимок молочной железы. Снимок выполняется, как правило, в двух проекциях, для того чтобы точно определить локализацию патологического образования.

Маммография - это рентгеновское исследование молочной железы без применения контрастных веществ. Производится она на маммографах - рентгеновских аппаратах, специально предназначенных для этой цели. Маммографию назначает врач-маммолог или хирург, но в последнее время она все чаще стала применяться на профилактических осмотрах женщин. Методом маммографии можно выявить опухоли, которые иногда невозможно прощупать.

Маммография является скриннинговым (при массовом обследовании) методом раннего выявления рака и предраковых заболеваний молочной железы. При регулярном и своевременном проведении исследования рак молочной железы с помощью маммографии может быть выявлен на ранней стадии.

О необходимости регулярного проведения маммографии заговорили в шестидесятые годы прошлого века, когда научились лечить рак молочной железы на ранних стадиях. Но это не привело к снижению смертности от рака, так как большинство больных приступало к лечению в запущенном состоянии, которые невозможно вылечить. Именно поэтому женщинам после 40 лет (а особенно после 45-50 лет) рекомендуется ежегодное выполнение маммографии, так как именно в этом возрасте чаще всего встречается рак молочной железы.

Маммография проводится на маммографах, это специальные рентгеновские аппараты, на которых можно сделать не только снимок, но и провести забор биологического материала для лабораторного исследования. Материал этот извлекается проколом (пункцией).

На маммографе есть специальные подставки для размещения молочной железы. После того, как молочная железа помещается на подставку, сверху ее накрывают особой пластиной, и только потом делается снимок. Проходит эта процедура совершенно безболезненно, облучение при этом незначительно и не оказывает отрицательного воздействия на здоровье.

Снимки обычно выполняют в двух разных ракурсах (проекциях). Если это необходимо, то дополнительно делают прицельные снимки отдельных участков железы.

Противопоказана маммография только при беременности и кормлении грудью.

Маммография может быть профилактической и диагностической.

Профилактическая маммография проводится при профилактическом осмотре женщин всем подряд (скрининг) для выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний молочной железы, которые невозможно прощупать. Такие опухоли чаще появляются у женщин во второй половине жизни. Поэтому  здоровым женщинам рекомендуется делать снимок  молочной железы в 40 лет, а остальные снимки потом  будут с ним сравнивать специалисты. После этого снимки стоит делать раз в два года, а после 50-55 лет - раз в год.

Диагностическую маммографию делают по назначению врача-маммолога тем женщинам, которые жалуются на боли в области молочных желез, уплотнение их, выделения из соска, любые изменения в области сосков и т.д.

Маммография производится с 5-го по 12-й день менструации, считая с первого ее дня. Лучевая нагрузка при этом очень низкая, никаких осложнений вызвать не может.

В настоящее время появились цифровые маммографы, обследование на которых особенно эффективно  у женщин с высокой плотностью молочных желез. Метод отличается от классической маммографии тем, что изображение можно видеть на компьютере, его  можно обрабатывать с использованием  различных диагностических программ. На  цифровой маммографии лучше видны  мелкие детали строения молочной железы.  Немаловажно еще и то, что снимок можно сохранить в компьютере, а потом сравнивать его с последующими снимками.

Пневмокистография

Если при маммографии обнаруживается киста молочной железы, то врач назначает пневмокистографию. Пневмокистография - один из методов рентгенологического исследования молочной железы (маммографии), предназначенный для выявления кист молочной железы. Вначале проводится пункция (прокол) кисты и эвакуация ее содержимого (его отправляют в лабораторию на исследование), затем кисту заполняют газом и делают рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях. На снимке просматривается внутренняя поверхность кисты и возможные изменения в ней. Введенный газ самостоятельно рассасывается на 7-10 день. Пневмокистография оказывает также и лечебное воздействие.

Маммография - простой, точный и безопасный метод. Все эти особенности позволяют использовать метод в качестве скрининга, охватывая большое число женщин и выявлять рак на ранних стадиях.

Самостоятельным направлением в использовании маммографии является проведение скрининговых исследований молочных желез у женщин старше 40 лет с целью выявления ранних непальпируемых форм рака молочной железы.



Дуктография – контрастирование млечных протоков с последующей маммографией целью изучения патологических изменений внутрипротокового характера. Исследование показано при наличии выделений из соска.

Компьютерная томография может применяться в диагностике заболеваний молочной железы в следующих случаях: при расположении опухоли в недоступном для маммографии месте, для определения метастазов, для оценки ангиогенной активности опухоли, для оценки состояния имплантанта, для выявления рецидива рака в оперированной железе.

Магнитно-резонансная томография находит применение при наличии протеза железы, при подозрении на скрытую форму рака, для определения регионарной распространенности, при рубцовых изменениях. Следует отметить большую разрешающую способность МРТ по сравнению с КТ для диагностики изменений в мягких тканях, а, следовательно, и для молочной железы.

Сцинтиграфия может применяться для уточнения истинной распространенности процесса, диагностики рецидивов рака, в некоторых случаях может быть альтернативой биопсии, дать прогноз дальнейшего течения процесса.

Заболевания

Аномалии развития:

Амастия – атрофия молочных желез, односторонняя или двусторонняя, наблюдается редко.

Макромастия – чрезмерное (до 30 кг) увеличение молочных желез, обычно двустороннее.

Полимастия – добавочные молочные железы, чаще всего встречаются в подмышечных впадинах.

Полителия – увеличенное количество сосков.

Ателия – отсутствие сосков при нормальном развитии молочной железы.

Эктопия молочной железы – врожденное смещение органа.

Клиничская диагностика аномалий и пороков развития не представляет трудностей. Применение дополнительных методов исследования может быть полезным для дифференциальной диагностики некоторых патологических состояний.



Доброкачественные заболевания молочной железы:

Мастит - воспалительный процесс в молочной железе (в 90% случаев встречается в послеродовом периоде – лактационный мастит). Предрасполагающими факторами являются застой молока, трещины сосков, нарушения личной гигиены, гнойные заболевания кожи молочной железы. Возбудители: стафилококки (до 90%), а также стрептококки, Е. coli, протей, синегнойная палочка, кандида.

В практическом отношении выделяют несколько клинических форм острого мастита:

серозную, острую инфильтративную и гнойно-деструктивную (абсцедирующюю, флегмонозную и гангренозную).

Клиническая картина: внезапное начало, повышение температуры тела (до 39 – 40 С), сильные боли в молочной железе. При пальпации определяется болезненный инфильтрат с нечеткими границами и гиперемией кожи, увеличение в размерах молочной железы, возможно возникновение регионарного лимфаденита. При гнойных маститах состояние пациентки тяжелое, при пальпации размягчение инфильтрата (симптом флюктуации).

Лечение при гнойном мастите - хирургическое.
Мастопатия - вызвана нарушенной гормональной регуляцией. Болеют женщины в возрасте 30 – 50 лет. Поражение может быть одно- или двусторонним. Болезнь характеризуется пролиферативными (гиперплазия, пролиферация долек, протоков, соединительной ткани) и регрессивными (атрофия, фиброз, образование кист) изменениями ткани железы.

Клиническая картина: боль и нагрубание молочных желез перед менструальным циклом и, как правило, исчезновение боли после начала менструации; возможны выделения из сосков, чаще серо-зеленоватого цвета; молочная железа несколько увеличена, при пальпации болезненна, ткань железы зерниста, имеются многочисленные узелки разных размеров.

Лечение консервативное, для узловых форм – хирургическое, секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием.
Киста молочной железы – это одна из форм мастопатии. Обычно протекает бессимптомно. При пальпации в молочной железе определяется образование плотноэластической консистенции, подвижное, не спаянное с окружающими тканями, иногда определяется флюктуация. Выполняют маммографию, УЗИ молочных желез и пункцию кисты с последующим цитологическим исследованием.
Фиброаденома - чаще всего наблюдается в возрасте 20 – 30 лет. Опухоль четко отделена от окружающих тканей, округлая, плотная, гладкая, подвижная. Показано УЗИ молочных желез и пункция опухоли с последующим цитологическим исследованием. Лечение хирургическое.
Рак молочной железы.

75% больных составляют женщины в постменопаузе. Факторы риска: возраст старше 40 лет, доброкачественные опухоли молочных желез, рак молочных желез у ближайших родственниц, отсутствие беременностей, первые роды после 30 лет, раннее менархе, поздняя менопауза, ожирение.

Гистологически, рак молочной железы – это аденокарцинома, в зависимости от того, откуда она исходит, выделяют протоковый и дольковый рак, по характеру роста различают рак in situ и инфильтрирующий рак. Большинство опухолей исходит из верхненаружного квадранта железы. Диссеминация связана с местным ростом, лимфогенным и гематогенным метастазированием. Чаще поражаются лимфоузлы, кожа, кости, печень легкие и головной мозг. Очень важна ранняя диагностика, так как на ранних стадиях опухоль излечима.

Физикальное исследование:



  1. Объемное образование (самый частый симптом рака молочной железы), обычно образование одиночное, плотное, с неровными краями, безболезненное.

  2. Выделения из соска.

  3. Изменения кожи (симптом «лимонной корочки», симптом умбиликации) и соска, увеличение подмышечных лимфоузлов.

Дальнейшая тактика включает в себя УЗИ молочной железы, маммографию, биопсию.

Лечение – комбинированное ( хирургическое, химио- , лучевая и гормональная терапия)


Рак Педжета встречается редко. Напоминает экзему соска с последующим изъязвлением.
Состояние после протезирования молочной железы. Обследовать молочные железы необходимо и после их протезирования, так как протез, как правило, покрыт тонким слоем железистой ткани. Затруднения обычно возникают при пальпации участков молочной железы, расположенных по краям протеза, особенно в верхненаружном квадранте. Можно сделать УЗИ молочных желез. Маммография после протезирования малоинформативна, так как вокруг протеза образуется соединительнотканная капсула.
Грудная железа у мужчин имеет принципиально то же строение, что и женская, но при нормальном гормональном балансе организма не развивается. У взрослого мужчины тело железы достигает примерно 1,5 см в ширину и 0,5 см в толщину, протоки и дольки почти не развиты. При нарушениях гормонального фона может наблюдаться увеличение груди (гинекомастия).
Студент должен уметь выполнять следующие практические действия:

  • Целенаправленный сбор жалоб с выявлением их цикличности (связи с менструальным циклом)

  • Сбор анамнеза

    • Гинекологический

    • Семейный

    • Профессиональный

  • Клиническое обследование

    • Осмотр в положении стоя (сидя)

    • Пальпация одной рукой в положении стоя (сидя)

    • Пальпация двумя руками (бимануальная пальпация)

    • Пальпация зоны соска и ареолы, определение наличия выделений из соска и их характера

    • Пальпация подмышечных лимфоузлов

  • Оценка результатов инструментальных методов исследования молочной железы

    • УЗ-сканирования

    • Маммографии

    • Данных цитологического и гистологического исследования

  • Формулировка предварительного диагноза, построения плана дополнительного обследования

  • Окончательный диагноз

  • Определение показаний к хирургическому лечению (направления к маммологу, онкологу, хирургу)

  • Наложение повязки на молочную железу для прекращения лактации

  • Смена повязки у больных после вскрытия гнойного мастита

Перечень практических профессиональных умений

Наименование действия

Место освоения

Кол-во вып.

Учебное время для 1 студента

Учебное время для группы

Оснащение

Сбор жалоб и анамнеза

Практические занятия

Производственная практика



2

5


10 минут

15 минут


1,5 часа

2 часа


Больная

Больная


Клиническое обследование

Центр практических навыков

Практические занятия

Производственная практика


3

1

2



15 минут

10 минут


10 минут

2 часа

1,5 часа


1,5 часа

Муляж

Больная


Больная

Оценка результатов инструментальных методов

Практические занятия

Производственная практика



5

5


10 минут

15 минут


1,5 часа

2 часа


Истории болезни

с результатами инструментальных методов исследования




Формулировка и обоснование предварительного диагноза

Практические занятия

Производственная практика



2

5


10 минут

15 минут


1,5 часа

2 часа


Истории болезни

Больная


Истории болезни

Больная



Программа обучения практическим навыкам

Студент должен уметь выполнять следующие практические действия:

  1. Целенаправленный сбор жалоб и анамнеза при предполагаемой патологии молочной железы.

  • При активном выявлении жалоб на боли или неприятные ощущения в области молочной железы, необходимо уточнить связь клинических проявлений с менструальным циклом, т.е. усиление жалоб во второй половине цикла с достижением максимума накануне месячных и значительное ослабление с приходом месячных, вплоть до полного исчезновения. Такая цикличность позволяет сразу дифференцировать заболевания молочной железы от других болезней, проявляющихся болями в пекторальной области (невралгия, остеохондроз, артрит, стенокардия).

  • Гинекологический анамнез:

- обязательно активно спросить:

  • Начало меструальной функции

  • Особенности развития в стадии полового созревания

  • Время начала половой жизни

  • Время I беременности

  • Количество беременностей, родов, абортов

  • Послеродовой период, грудное вскармливание, осложнения

  1. Осмотр проводится при достаточном освещении в помещении, стоя, затем с поднятыми вверх руками (натягивается кожа в пекторальной области, становятся видны симптомы)

  • Пальпация одной рукой, ладонной поверхностью пальцев, пропуская молочную железу между пальцами и грудной стенкой. Избегать внедрения кончиков пальцев в ткань железы – при этом возникает псевдоуплотнение.




  • Бимануальная пальпация – двумя руками, одна поддерживает железу снизу, другая пальпирует. Пальпация в положении «лежа»: молочная железа «растекается» по поверхности грудной стенки и становятся доступными пальпации интрамаммарные образования.

  • Пальпация ареолы и соска с определением выделений: серозных, гнойных, кровянистых

  • Пальпация подмышечных лимфоузлов: одна рука фиксирует руку пациентки на стороне пальпации, вторая проникает в подмышечную область. Фиксация способствует расслаблению мышц плечевого пояся, что облегчает проникновение.

Помните, что осмотр и физическое обследование при болезнях молочной железы должны быть полными.

Типичная ошибка – обследование только молочных желез.


  • Уметь описать пальпируемые образования

  1. План обследования.

Возможны следующие варианты:

    1. Уплотнения нет – дальнейшее обследование не нужно (кроме случаев наличия геморрагических или гноевидных выделений из соска) – обзорная или контрастная маммография.

    2. Уплотнение есть:

      • Маммография

      • УЗИ (в т.ч. пункция с цитологическим исследованием пунктата)

      • Секторальная резекция молочной железы с биопсией

Уметь оценивать результаты анализов и инструментальных исследований.
Отработка практических навыков на муляжах.

В центре практических навыков представлено учебное демонстрационное оборудование в виде различных моделей молочных желез с имитацией некоторых заболеваний. Модели выполнены из материала 3B SKINlike, прошедшего дерматологическую проверку.



I. Модель L50 – L51: Представляет собой слепок передней поверхности грудной клетки женщины. Модель можно использовать для пальпации в положении «лежа» (для этого ее помещают на специальную подставку), а также использовать для пальпации в положении «стоя» или для отработки навыков самообследования (как фартук одевается на человека).

На этой модели груди детально представлены следующие заболевания:

1. Правая молочная железа: в верхненаружном квадранте на глубине около 10 мм пальпируется округлая подвижная опухоль, диаметром до 20 мм, не спаянная с окружающими тканями, вероятно доброкачественная;

2. Правая молочная железа: на границе верхненаружного и верхневнутреннего квадрантов на глубине 5 мм пальпируется округлая подвижная опухоль, диаметром до 20 мм, вероятно доброкачественная;

3. Левая молочная железа: на глубине 5 мм пальпируется неправильной формы опухоль, размером 35х25 мм, плотно прилегающая к грудной стенке, вероятно злокачественная;

4. Левая молочная железа: столбчатой формы плотная опухоль, диаметром около 30 мм, прилегающая к грудной стенке, злокачественная;

5. Левая молочная железа: постоянно инвертированный сосок (недавно возник)

6. Левая молочная железа: «апельсиновая корка» («лимонная»), структура кожи как у цитрусовой корки с западением (втяжением) пор.

7. Левая подмышечная область: на глубине 10 мм пальпируется плотный, неправильной формы, неподвижный лимфоузел, размером 35х25мм;

8. Над левой ключицей: пальпируется плотное образование (лимфоузел) диаметром до 20 мм.



II. Модель L55 представляет собой слепки, выполненные с трех различных молочных желез.
При обследовании можно обнаружить следующие изменения:

II.1. Модель 1 (левая молочная железа):



  1. на глубине 10 мм пальпируется округлая подвижная опухоль, диаметром 20мм, вероятно доброкачественная;

  2. на глубине 10 мм пальпируется округлая подвижная опухоль, диаметром 20 мм, вероятно доброкачественная;

II. 2. Модель 2 (левая молочная железа):

  1. на глубине 15мм пальпируется неправильной формы опухоль, диаметром около 20мм, плотно прилегающая к грудной стенке, вероятно злокачественная;

  2. на глубине 15 мм пальпируется неправильной формы опухоль, диаметром около 20мм, плотно прилегающая к грудной стенке, вероятно злокачественная;

  3. на глубине 10 мм плотная столбчатой формы опухоль, прилегающая к грудной стенке, диаметром около 30 мм, злокачественная;

  4. постоянно инвертированный сосок (недавно возник);

  5. «апельсиновая корка» (участок кожи молочной железы по своей структуре напоминающий цитрусовую корку);

II.3. Модель 3 (правая молочная железа) – здоровая железа

- изменений не выявлено


III. Симулятор для обследования молочной железы ВСТ 100К:

При пальпации модели можно обнаружить два опухолевидных образования, размерами 10 и 15 мм, увеличенные подмышечные лимфоузлы и образование под ключицей.

Над соском пальпируется жидкостное образование (киста), после обнаружения можно выполнить пункцию и аспирировать содержимое.




Методика самообследования молочных желез


Самообследование молочных желез следует проводить в любой день 1-й недели после каждого менструального цикла.

Осмотр начинается с белья, особенно в тех местах, где оно соприкасалось с сосками (наличие пятен – бурых, кровянистых, бесцветных – указывает на наличие выделений из соска).

Затем проводят осмотр молочных желез перед зеркалом, сначала в положении с опущенными, а затем с поднятыми на затылок руками. При этом необходимо медленно поворачиваться вправо, потом влево. Эти приемы позволяют определить одинаковы ли формы и размеры молочных желез, на одном ли уровне расположены молочные железы и соски, не появились ли изменения в области соска и ареолы, нет ли втяжения или выбухания кожи.

Пальпация молочных желез и подмышечных впадин облегчается в положении лежа на спине. Кончиками пальцев, мягкими круговыми движениями, слегка надавливая на молочную железу, ощупывают все ее отделы. Сначала обследуют центр молочной железы (область соска), затем пальпируют всю железу, следуя от соска по направлению к наружному ее краю по радиусу кверху, затем кнаружи, вниз, далее от центра к внутреннему ее краю по радиусу кверху, затем кнутри, вниз. Все эти приемы повторяют при обследовании другой молочной железы.



Список рекомендуемой литературы:

  1. Кузин М.И. «Хирургические болезни» М. Медицина, 2002 г.

  2. Савельев В.С., Шулутко А.М. и соавт. «Тесты и ситуационные задачи для программированного обучения по хирургическим болезням» М. 1991 г.

  3. Савельев В.С., Шулутко А.М. и соавт. «Типовые тестовые задания и ситуационные задачи по хирургическим болезням для программированного обучения и контроля знаний студентов высших медицинских учебных заведений» М. 2005 г.

  4. Шулутко А.М. «Заболевания молочной железы» 2006 г., электронный вариант лекции в виде презентации.

  5. Дегрель И. «Атлас заболеваний молочной железы», издательство АН Венгрии, Будапешт, 1977 г.

Система оценки усвоения практических навыков студентами по модулю “Заболевания молочной железы”

В конце занятия в центре практических навыков студент должен:

1. На муляжах продемонстрировать преподавателю методику пальпации молочной железы.

2. Дать оценку обнаруженным изменениям.

3. Обосновать предполагаемый диагноз.

4. Доказать необходимость применения дополнительных методов обследования.



КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1

У пациентки 60 лет, в проекции верхнее-наружного квадранта левой молочной железы определяется малоподвижное, безболезненное, плотное, округлое образование размерами 3х2 см. Кожные покровы в проекции новообразования изменены по типу «лимонной корки». Кроме того, по переднее-подмышечной линии, в третьем межреберье определяется плотное, округлое, безболезненное, подвижное образование диаметром около 1 см. Патологических выделений из соска, ассиметрии молочных желез нет. На рентгенограмме легких – слева определяется незначительный гидроторакс и несколько мелких округлых теней в паренхиме.



  1. С каким заболеванием Вы встретились?

  2. Как трактовать пальпируемое образование в подмышечной области?

  3. Как верифицировать диагноз?

  4. Каков прогноз заболевания?



  1. Рак левой молочной железы.

  2. Лимфоузел Зоргиуса.

  3. Необходима пункционная биопсия и цитологическое исследование жидкости из плевральной полости.

  4. Прогноз неблагоприятный.

Задача № 2

Пациентка 25 лет, кормящая мать, обратилась с жалобами на боли в правой молочной железе, покраснение кожи правой молочной железы и повышение температуры тела до 39,0 градусов. Визуально определяется покраснение кожных покровов в области нижнее-наружного квадранта правой молочной железы. Пальпаторно определяется инфильтрация и флюктуация в области нижнее-наружного квадранта молочной железы. Кожа в области правого соска мацерирована, шелушится.



  1. С каким заболеванием Вы встретились?

  2. Какова причина данного заболевания?

  3. Какова тактика и методика лечения?

  4. Каков прогноз заболевания?



  1. Острый гнойный лактационный мастит.

  2. Проникновение микроорганизмов через микротрещины в соске, несоблюдение гигиены.

  3. Лечение хирургическое – необходимо выполнение радиарного разреза с эвакуацией гнойного содержимого. Антибиотикотерапия.

  4. Прогноз благоприятный при адекватном лечении.


Задача № 3

Пациентка 32 лет, обратилась с жалобами на наличие пальпируемого «узелка» в правой молочной железе, болезненные ощущения в области «узелка» во время месячных. При внешнем осмотре молочные железы симметричны, кожные покровы нормальной окраски, соски без видимой патологии. Пальпаторно, в области верхне-наружного квадранта, определяется плотное, подвижное, безболезненное образование, диаметром около 8 мм. Патологических выделений из соска нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены.



  1. С каким заболеванием Вы вероятнее всего встретились?

  2. Какие мероприятия необходимы прежде всего для верификации диагноза?

  3. Какова тактика лечения?

  4. Какие варианты развития ситуации возможны и о чем необходимо предупредить пациентку?



  1. Вероятнее всего, что вы столкнулись с фиброаденомой правой молочной железы.

  2. Необходимо выполнить пункционную биопсию, маммографию.

  3. В случае фиброаденомы, показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием макропрепарата.

  4. В случае обнаружения атипичных клеток в биоптате, понадобится мастэктомия, о чем обязательно, должна быть предупреждена пациентка до операции.


Задача № 4

Пациентка 40 лет, обратилась с жалобами на наличие пальпируемого «узелка» в правой молочной железе, болезненные ощущения в области «узелка» и покраснение кожи над ним. При внешнем осмотре молочные железы симметричны, кожные покровы нормальной окраски, соски без видимой патологии. Пальпаторно, в области нижне-наружного квадранта, определяется мягко-эластическое, подвижное, болезненное образование, диаметром около 10 мм. Патологических выделений из соска нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены.



  1. С каким заболеванием Вы вероятнее всего встретились?

  2. Какие мероприятия необходимы прежде всего для уточнения диагноза?

  3. Какова тактика лечения?

  4. Насколько целесообразно выполнение МРТ молочной железы в данном случае?



  1. Вероятнее всего Вы имеете дело с фиброзно-кистозной мастопатией.

  2. Прежде всего необходимо выполнить пункцию образования с цитологическим исследование содержимого.

  3. При получения гнойного содержимого при пункции, необходимо выполнить разрез с целью эвакуации гноя. В случае получения прозрачной жидкости не обходимо её цитологическое исследование.

  4. Не целесообразно.

Задача № 5

У пациентки 70 лет, в проекции нижне-наружного квадранта левой молочной железы определяется малоподвижное, безболезненное, плотное, образование размерами 5х4 см. Кожные покровы в проекции новообразования изменены по типу «лимонной корки». Кроме того, имеет место умбиликация соска. Патологических выделений из соска нет.

1.С каким заболеванием Вы встретились?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для получения информации о курабельности пациентки?



  1. Как верифицировать диагноз?

  2. От чего зависит прогноз заболевания?

  3. Какой вариант лечения предполагается в данном случае?



  1. Рак левой молочной железы.

  2. Маммография, рентгеновское исследование легких.

  3. Пункционной биопсией

  4. Прогноз зависит от стадии процесса.

  5. Комбинированный.


Задача № 6

У пациентки 65 лет, на границе наружных квадрантов, определяется инфильтрация с размягчением в центре и гиперемия кожи. Температура тела 38,0 градусов. При диагностической пункции инфильтрата в области размягчения получен гной.



  1. Какие заболевания могут иметь подобную клиническую картину?

  2. Какова тактика лечения?

  3. От чего зависит тактика лечения в данном случае?

  4. При необходимости хирургического лечения, в каком направлении должен быть выполнен кожный разрез?




  1. Фиброзно-кистозная мастопатия (нагноение кисты) или маститоподобный рак молочной железы.

  2. Лечение хирургическое – вскрытие гнойника. Обязательным условием является забор ткани из области воспаления для гистологического исследования.

  3. Дальнейшая тактика лечения зависит от результата гистологического исследования.

  4. Разрез выполняется в радиальном направлении.

Задача № 7

В больницу доставлена пациентка 45 лет, с объемным образованием правой молочной железы, занимающим оба верхних квадранта. Кожные покровы над новообразованием с множественными изъязвлениями, участками некроза мягких тканей и с признаками продолжающегося кровотечения из области одного из изъязвлений. Увеличены и безболезненны подключичные и подмышечные лимфоузлы справа. Пациентка в сознании. Кожные покровы бледные. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 78 ударов в минуту. Гемоглобин 95 г/л, гематокрит – 30%. Известно, что около года назад пациентка самостоятельно обнаружила объемное образование в правой молочной железе, но к врачам не обращалась даже тогда, когда появились изъязвления и некроз тканей молочной железы.



  1. С каким заболеванием Вы столкнулись?

  2. Какова тактика ваших действий в данной ситуации?

  3. Какой характер будет носить лечение данной пациентки?

  4. В случае необходимости хирургического пособия, какая операция показана этой больной?

  5. О какой стадии процесса идет речь?



  1. Кровотечение из распадающейся опухоли молочной железы.

  2. Наложить давящую повязку с гемостатическим препаратом.

  3. Паллиативное.

  4. Простая мастэктомия.

  5. О 4 стадии.

скачать файл



Смотрите также:
Методическое пособие для работы студентов 4 курса лечебного факультета \по дисциплине «факультетская хирургия»
315.41kb.
Методическое пособие к лабораторным работам по атомной и ядерной физике «Эффект Мёссбауэра». Зеленодольск, 2007
418.24kb.
Кафедра Организации здравоохранения, экономики и социальной работы Результаты брс студентов лечебного факультета по дисциплине
135.18kb.
Английский язык
462.08kb.
Учебно-методическое пособие для студентов геологического факультета Казань 2004 Печатается по решению
1265.06kb.
Учебно-методическое пособие Для студентов I курса, обучающихся по направлениям 521600 «Менеджмент»
597.93kb.
Учебно-методическое пособие по дисциплине «Деньги, кредит, банки» для студентов экономических специальностей всех форм обучения
615.07kb.
Английский язык
1504.63kb.
Медико--профилактического факультета
805.82kb.
Учебно-методическое пособие великий новгород
2236.9kb.
Учебно-методическое пособие Мурманск 2006 (075. 8) Ббк 88я73 К65
1302.5kb.
Учебно-методическое пособие для студентов дневной формы обучения специальности
2074.15kb.